Bacteremia e Sépsis /Choque Séptico

A sepse hoje é uma das maiores causas de mortalidade em Unidades de Terapia Intensiva. O Instituto Latino Americano de Sepse foi criado com o objetivo de lutar contra essa doença. Seus braços de ação são três: pesquisa, ensino e desenvolvimento e divulgação. Com relação à pesquisa, oferece suporte para o desenvolvimento de estudos em sepse. Quanto a divulgação, o site oferece a comunidade científica e leiga informações sobre sepse. Também estará disponível no próximo ano uma revista científica eletrônica: o Latin America Sepsis Journal. Com relação a ensino e desenvolvimento, O ILAS participou da formulação do Consenso Brasileiro e Latino-americano de Sepse e está em fase de formulação um curso de imersão em Sepse, feito em parceria com a Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Em termos assistenciais, o maior foco do Instituto nesse momento, é seu programa educacional com a implantação da Surviving Sepsis Campaing em vários hospitais brasileiros. Esse programa visa reduzir a mortalidade de sepse nos hospitais cadastrados em 25% nos próximos cinco anos. Esse programa, voluntário e gratuito, destina-se a avaliar a aderência dos hospitais cadastrados a 11 medidas selecionadas dentre as diretrizes para tratamento da sepse. Geram-se relatórios para os hospitais que podem assim atuar na resolução das falhas apontadas.

A bacteremia (presença de bactérias na corrente sangüínea) é comum e geralmente não produz sintomas. A maioria das bactérias que penetram na corrente sangüínea é rapidamente removida pelos leucócitos. Algumas vezes, no entanto, a quantidade de bactérias presentes é muito elevada, impossibilitando a sua fácil remoção, e ocorre uma infecção denominada sépsis, a qual produz sintomas graves. Em alguns casos, a sépsis evolui para uma condição potencialmente letal denominada choque séptico.
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Bacteremia e Sépsis
A bacteremia é a presença de bactérias na corrente sangüínea. A sépsis é uma infecção na corrente sangüínea. Uma bacteremia muito discreta e temporária pode ocorrer quando a pessoa cerra firmemente a mandíbula porque as bactérias que vivem nas gengivas em torno dos dentes são forçadas a penetrar na corrente sangüínea. As bactérias freqüentemente penetram na corrente sangüínea a partir do intestino, mas elas são rapidamente removidas quando o sangue passa através do fígado.
A sépsis é mais provável de ocorrer quando existe uma infecção no organismo (p.ex., nos pulmões, no abdômen, no trato urinário ou na pele). Ela também pode ocorrer em conseqüência de uma cirurgia realizada sobre uma área infectada ou sobre uma parte do corpo onde normalmente ocorre o crescimento de bactérias (p.ex., intestinos). A inserção de qualquer objeto estranho (p.ex., um cateter intravenoso, um cateter urinário ou um tubo de drenagem) também pode causar sépsis. A probabilidade de sépsis aumenta com o tempo de manutenção do objeto.
A sépsis ocorre comumente em indivíduos que utilizam drogas injetáveis. Os indivíduos com comprometimento do sistema imune (p.ex., um indivíduo submetido à quimioterapia antineoplásica) também apresentam uma maior probabilidade de apresentar sépsis.
Sintomas
Como o organismo normalmente consegue eliminar rapidamente pequenas quantidades de bactérias, a bacteremia temporária raramente causa sintomas. No entanto, uma vez a sépsis estabelecida, os sintomas incluem tremores, calafrios, febre, fraqueza, náusea, vômito e diarréia. Quando não tratada rapidamente, a sépsis pode causar infecções em diferentes pontos do corpo (condição denominada infecção metastática).
As infecções podem ser localizadas no revestimento do cérebro (meningite), no saco que envolve o coração (pericardite), no revestimento interno do coração (endocardite), nos ossos (osteomielite) e nas grandes articulações. Em praticamente qualquer local do corpo, pode ocorrer a formação de um abcesso (acúmulo de pus).
Diagnóstico
A sépsis é o diagnóstico provável quando um indivíduo que apresenta uma infecção em qualquer parte do corpo apresenta subitamente uma febre elevada. Um indivíduo com sépsis comumente apresenta um aumento muito acentuado do número de leucócitos no sangue. As hemoculturas (culturas de sangue) são utilizadas para o crescimento e a identificação do microrganismo infectante.
No entanto, pode não ocorrer o crescimento de bactérias em uma hemocultura, sobretudo quando o indivíduo estiver utilizando antibióticos. Também são coletadas amostras de escarro (material expectorado dos pulmões), de urina, de feridas e de locais de passagem de cateter para a realização de culturas.
Tratamento e Prognóstico
Em geral, a bacteremia causada por uma cirurgia ou pela passagem de um cateter no trato urinário não requer tratamento, desde que o cateter seja removido rapidamente. No entanto, antes de serem submetidos a esses procedimentos, os indivíduos com risco de infecções graves (p.ex., aqueles com valvulopatias cardíacas ou comprometimento do sistema imune) recebem antibióticos para evitar a sépsis.
A sépsis é muito grave e o risco de morte é alto. O médico deve instituir imediatamente o tratamento com antibióticos, mesmo antes de ter disponível os resultados das culturas laboratoriais que identificam o tipo de bactéria responsável pela infecção. Um retardo no início da antibioticoterapia diminui enormemente as chances de sobrevivência. Inicialmente, o médico escolhe o antibiótico baseando-se na bactéria que mais provavelmente é a responsável pelo quadro.
Isto depende do local de início da infecção (trato urinário, boca, pulmões, intestino ou outro local). Freqüentemente, são administrados dois antibióticos para aumentar a probabilidade de eliminação da bactéria. Posteriormente, quando os resultados das culturas tornam-se disponíveis, o médico pode substituí-los pelo antibiótico mais eficaz contra a bactéria específica que está causando a infecção. Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária para se eliminar a fonte da infecção (p.ex., um abcesso).
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Choque Séptico
O choque séptico é uma condição na qual a pressão arterial cai a níveis potencialmente letais como conseqüência da sépsis. O choque séptico ocorre mais freqüentemente em recém-nascidos, em indivíduos com mais de 50 anos de idade e naqueles com comprometimento do sistema imune. A sua gravidade é maior quando a contagem leucocitária encontra-se baixa, como ocorre em indivíduos com câncer e que fazem uso de drogas antineoplásicas ou que apresentam doenças crônicas (p.ex., diabetes ou cirrose).
O choque séptico é causado por toxinas produzidas por certas bactérias e por citocinas, que são substâncias sintetizadas pelo sistema imune para combater as infecções. Os vasos sangüíneos dilatam, produzindo queda da pressão arterial apesar do aumento da freqüência cardíaca e do volume de sangue bombeado. Os vasos sangüíneos também podem tornar-se mais permeáveis, permitindo o escape de líquido da corrente sangüínea para os tecidos, causando edema.
O fluxo sangüíneo aos órgãos vitais, sobretudo aos rins e ao cérebro, diminui. Posteriormente, os vasos sangüíneos contraem em uma tentativa de elevar a pressão arterial, mas o débito cardíaco diminui e, conseqüentemente, a pressão arterial permanece muito baixa. Sintomas e Diagnóstico Freqüentemente, os primeiros indícios do choque séptico, mesmo 24 horas ou mais antes da pressão arterial cair, são a redução do estado de alerta e a confusão mental. Esses sintomas são causados pela redução do fluxo sangüíneo ao cérebro. O débito cardíaco aumenta, mas os vasos sangüíneos dilatam e, conseqüentemente, ocorre uma redução da pressão arterial. Geralmente, o indivíduo respira muito rapidamente e, por essa razão, os pulmões eliminam um excesso de dióxido de carbono e a concentração do mesmo no sangue diminui.
Os sintomas iniciais podem incluir calafrios com tremores, um aumento rápido da temperatura, pele quente e avermelhada, um pulso acelerado e oscilações da pressão arterial. O fluxo urinário diminui, apesar do aumento do débito cardíaco. Nos estágios mais avançados, a temperatura corpórea freqüentemente cai a níveis inferiores ao normal. À medida que o choque piora, vários órgãos começam a falhar, inclusive os rins (causando redução do débito urinário), os pulmões (causando dificuldades respiratórias e concentração baixa de oxigênio no sangue) e o coração (causando retenção líquida e edema). Pode ocorrer a formação de coágulos sangüíneos no interior dos vasos sangüíneos.
Os exames de sangue revelam quantidades elevadas ou baixas de leucócitos e o número de plaquetas pode diminuir. As concentrações dos produtos da degradação metabólica (p.ex., nitrogênio uréico), as quais são facilmente mensuradas no sangue, continuam a aumentar quando os rins falham. O eletrocardiograma (ECG) pode revelar alterações do ritmo cardíaco, indicando um suprimento sangüíneo inadequado ao miocárdio (músculo cardíaco). São solicitadas hemoculturas para se identificar as bactérias infectantes.
Tratamento e Prognóstico
Assim que os sintomas do choque séptico tornam- se evidentes, o indivíduo é internado em uma unidade de terapia intensiva para ser tratado. É realizada a administração intravenosa de grandes volumes de líquido para elevar a pressão arterial, a qual deve ser monitorada rigorosamente. A dopamina ou a noradrenalina (norepinefrina) podem ser administrada para contrair os vasos sangüíneos, de modo que a pressão arterial seja elevada e o fluxo sangüíneo ao cérebro e ao coração seja aumentado.
Se o indivíduo apresentar insuficiência pulmonar, a instalação de um ventilador mecânico pode ser necessária. São administradas doses elevadas de antibióticos logo após a coleta de amostras para cultura. Até as bactérias infectantes serem identificadas, geralmente são administrados dois antibióticos, para aumentar as chances de eliminação das bactérias. O abcesso presente deve ser drenado e o cateter, possível fonte da infecção, deve ser removido. Pode-se realizar cirurgia para a remoção do tecido morto (p.ex., tecido gangrenado do intestino). Mesmo assim, mais de um quarto dos indivíduos com choque séptico morrem.